O fato sobre Lélio Vieira Carneiro Júnior Que ninguém está sugerindo



A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária de modo a ruptura óssea diminuiu na mesma proporçãeste. A integridade periosteal foi mantida Fig. oito Osteoclasia por flexãeste, fechada usando pequena hemorragia subperiosteal, sendo a artfoiria nutrícia e o conteúdo medular mantidos intactos. Em seqüência, Ilizarov utilizou-se de 1 fixador externo utilizando montagem a quatro ané especialmenteis e por movimentos de rotação dos anfoiis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas por traço oblíquo. Considerando trabalhosa a técnica, incapaz por direcionar o traçeste do osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisão do pele, à manobra manual rotacional obtendo uma (10). Do Bastiani et al. descreveram té especialmentecnica de sob visão direta. Após dissecaçãeste subperiosteal, perfurações foram realizadas na cortical óssea, isento penetrar a medular. Utilizando o emprego por 1 osteótomo as perfurações eram interligadas até Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

As mudanças pelo ‘power train’, realizadas no início do ano, foram validadas em várias provas do brasileiro. Fizemos um treino rápido utilizando o automóvel e temos outro treino agendado de modo a o próximo mês”, revela.

Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo o espaçeste osteogenético. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificação intramembranosa qual ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm MANEIRA cônica e sãeste direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada de cfoilulas endoteliais com diâmetro interno supra de 400 micra. Fig. 12 Perfusão ao tfoirmino do alongamento: grupo a: artfoiria medular intacta; grupo b: abundantes vasos cruzando este tecido regenerado central e perifé especialmenterico; grupo c: diminuiçãeste Destes vasos centrais comparada utilizando ESTES periféricos. Em Seres vivos sacrificados ao té especialmentermino do alongamento, estudos realizados com injeção de micropaque e cintilografia usando Tcn demonstraram a existência do fluxo sanguíneo maior quando comparado usando a tíbia oposta, usando vasos alinhados no sentido da força do tensãeste-extensãeste. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, poré especialmentem permanecendo acima do normal até este 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre este 14º e 21º tempo por alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou qual ocorria mineralizaçãeste da área osteogenfoitica precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada no 77º POR DIA (data da retirada do aparelho) revelou que a área osteogenética se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado pelo estudo histológico, vascular e radiodensidade anteriormente descritos, sugere-se situação ideal denominada modelo de zona osteogenfoitica. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e usando es- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

4 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 9 da tíbia utilizando serra por Gigli (por Paley) completar-se a. Recomendavam a conservação do periósteo em elevado grau qual o endósteo e perfeita reconstrução periosteal ao final da cirurgia (10). Kojimoto et al. relataram de que a consolidação e corticalização óssea em coelhos apresentam maior dependência periosteal qual endosteal (oito). Delloye et al., obstruindo a medula óssea utilizando cera óssea absorvível, nãeste observaram prejuízos à regeneraçãeste óssea (8). Zenbo et al. compararam a subperiosteal percutânea (preservando endósteo) com osteotomia subperiosteal (lesão endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularizaçãeste do osso neoformado (8). ESTES achados por Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos de Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, AS SUAS publicações nãeste sugerem impedimento da regeneração óssea na ocorrência do lesão endosteal. Delloye descreveu revascularização medular dentro do período por seis dias após a osteotomia utilizando lesãeste vascular da medula óssea. Este período do latência por cinco a sete dias, preconizado por Ilizarov, permite a revascularização do canal medular. A lesão periosteal Pode vir a conduzir a isquemia e necrose das superfícies ósseas. Por necessitar por período prolongado de modo a reparação, após lesãeste periosteal, o período do latência deve estender-se por 10 a 14 tempo. Técnica alternativa para a realizaçãeste por osteotomia, usando preservação periosteal, É possibilitado a ser realizada usando-se serra de Gigli.

“Devido ao novo roteiro, minha e sua estraté especialmentegia por pneus, por exemplo, ainda não está definida e este sistema do freios está passando por melhorias na refrigeração, neste momento. Porém acredito qual até a largada estaremos usando tudo ajustado”, pondera este piloto.

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5 Fig. 10 3 variados métodos por osteotomia: grupo a: ; grupo b: múltiplas perfurações e osteotomia transversa; grupo c: osteotomia com serra vibratória. Fig. 11 Aspecto histológico comparativo: grupo a: 1ª semanada, orientaçãeste vertical na FORMATOção das colunas ósseas e tecido fibrovascular central; grupo b: aparência similar no final da extensão; grupo c: retarde por consolidação usando tecido fibroso e condrócitos centrais. regiãeste metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente ESTES fins atravfois por biópsias ósseas seriadas. A velocidade por distraçãeste foi por 1mm ao dia ao ritmo por quatro vezes ao POR DIA e um período por latência do sete dias. Pelo 7º dia por alongamento observou rede fibrovascular preenchendo este espaço por distraçãeste, nenhumas evidenciar mineralização. Pelo 14º POR DIA foi notada MANEIRAçãeste do tecido osteóide em ambas as superfícies da, incluindo camada esponjosa, cortical e periósteo. Pelo 21º dia, osso neoformado, diferenciado em microcolunas utilizando diâmetro máximo do 200 micra, era observado. A regiãeste central da osteogênese permaneceu com interzona fibrosa e vestígios por cálcio, nenhumas cristais do hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia com mé especialmentePOR DIA de 3 a 4mm. Prosseguindo-se o alongamento, as colunas por osso atravessaram a interzona fibrosa e, no 77º POR DIA (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada com FORMATOçãeste radiologicamente visível da cortical. No 119º pósoperatório a área osteogenfoitica continha osso lamelar usando mecanismos haversianos e medula óssea hematopoética. As células contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. No início da mineralizaçãeste primária essas mesmas cfoilulas foram incorporadas dentro por sua própria matriz do hidroxiapatita, assim como ESTES feixes colágenos alinhados na direçãeste da tensãeste-extensãeste eram mineralizados.

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Quando este alongamento é iniciado no 3º POR DIA, observaram coluna do tecido conectivo utilizando profundeza por 4mm. A osteogênese apresentava-se Ainda mais pronunciada e as camadas por osso neoformado utilizando profundeza por 5 a 6mm, quando o alongamento se iniciava pelo 5º POR DIA. Retardando-se o início do alongamento ao 10º POR DIA, o espaçeste estava completamente preenchido por osso neoformado usando altura do 8 a 9mm. Somente fina camada do colágeno restava no centro do osso regenerado. Após este 14º dia, a profundeza do osso neoformado decrescia para não mais que 7mm. As zonas intermfoidias permaneciam alargadas e de forma irregular e a medula óssea estava preenchida utilizando o osso trabecular em algumas áreas por consolidação por ossificaçãeste primária. O alongamento iniciado após tal uniãeste primária Têm a possibilidade de resultar em interrupção, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogené especialmentetico. Concluíram que este período ideal por latência seria por 7 a 10 dias (10). A estabilidade do sistema por fixaçãeste externa é de fundamental importância na prevençãeste do áreas isquêmicas e conseqüente ESTILOçãeste de tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensãeste. Os sistemas que se utilizam de pinos grossos, especialmente ESTES uniplanares, resultam em instabilidade angular e a osteogênese Têm a possibilidade de resultar em modelo do neoformação óssea anárquica. Segundo Catagni (2), a utilização por fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), por isso menos elásticos, não altera a neoformação óssea. A maior rigidez do sistema contribuiria para evitar instabilidade óssea e conseqüente proteção a vascularizaçãeste usando aumento da velocidade de regeneração óssea. Caso nãeste se realize a dinamização adequada do aparelho, as forças por tensão-extensãeste deixariam por atuar em a marcha, retardando a corticalizaçãeste óssea. Ilizarov (5) defende de que a funçãeste articular e muscular preservada e a marcha com apoio em alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões do extensão e compressão, aumentando a velocidade de osteogênese. As complicações inerentes à estão diretamente relacionadas a erro té especialmentecnico. A incompleta conduziria à consolidaçãeste precoce, assim como o desrespeito à integridade Destes elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá para retardar a neoformação óssea. 628 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto, 1997

De modo a este experiente Lé especialmentelio Júnior – será tua 14ª participaçãeste como navegador – a Ainda mais longa competiçãeste do rali do país é uma das mais aguardadas do ano. “De modo a mim, tem um gosto especial, pois, sai de Goiânia, minha casa, com família e amigos por perto apoiando”.

7 CONCLUSÃO A osteogênese por extensão que ocorre após a realizaçãeste de trouxe enormes possibilidades de modo a a correção de defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus fins anteriormente obtidos. ESTES estudos histopatológicos da osteogênese por extensãeste comprovaram a importância da manutençãeste do integridade do periósteo, a capacidade do regeneraçãeste do endósteo e medula óssea nos vários tipos do secçãeste óssea. A Pode vir a ser realizada como osteotomia subperiosteal aberta, atravfois por osteótomo, serra do Gigli ou perfurações múltiplas, evitando-se o uso de serra oscilatória. A inadvertida agressãeste às partes moles e elementos osteogené especialmenteticos em a realização por Pode vir a ser reparada alterando-se o tempo do latência, a velocidade e ritmo do alongamento após este ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e o desenvolvimento de auto-alongadores mecânicos podem conduzir a maior similaridade dos processos reparadores aos processos biológicos do crescimento celular, contribuindo para resolução do processos patológicos vasculares e ósseos. REFERÊNCIAS 1. Aronson, J.: The biology of distraction osteogenesis, in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, Vol.

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6 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 13 TCQ demonstrando diferenciação do medular e cortical pessura constante durante este alongamento. A densidade mineral cresce do centro em direçãeste à superfície de e Têm a possibilidade de ser quantificada por TCQ. A neovascularizaçãeste estende-se por cada superfície medular em direçãeste ao centro da interzona fibrosa, de que permanece relativamente avascular. ESTILOçãeste óssea inicial ocorre por ossificação intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força do extensãeste, em íntima relação com os vasos. A MANEIRAção óssea é geometricamente limitada aos cones por 200 micra, provavelmente relacionados utilizando ESTES graus do difusãeste por oxigênio de modo a cé especialmentelulas das colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem vir a romper a zona osteogenética. A ossificaçãeste intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas do ossificação endocondral podem vir a ser vistas. Caso a vascularizaçãeste local seja insuficiente, a mineralizaçãeste óssea é inibida, ocorrendo uniãeste fibrosa (pseudartrose). A velocidade por distração deve permanecer dentro por limite do 0,5 a 2mm por dia, utilizando méPOR DIA por 1mm por dia. Velocidade menor conduziria a consolidaçãeste precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a capacidade por suprimento sanguíneo, inibindo a mineralização. Alternativamente, se a biologia local é normal, a velocidade deve ser alterada durante a fase do extensãeste. A espessura da interzona fibrosa, determinada por link do site TC, deve ser usada saiba como guia para definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo do 2mm, pode-se aumentar a velocidade e, acima por 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo por 0,5mm duas vezes ao POR DIA. Com alongamento do 1mm uma vez ao dia, a osteogênese é inibida. A translação das superfícies deve ser evitada a fim do maximizar a área do osteogênese e vascularização local. A morfologia e a habilidade do osso malformado estão intimamente relacionadas usando o espaçeste entre a e o início do alongamento, isto é, este período por latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando o melhor período por latência. Quando este alonga- mento é iniciado pelo primeiro POR DIA após a, este espaçeste é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas por osso trabecular são formadas nas extremidades osteotomizadas, com 1,5 a 2mm de profundeza somente em áreas limitadas.

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3 Fig. 6 Associação do longitudinal (A) e transversa (B) (por Schwartsman) Fig. 5 longitudinal (por Schwartsman) Fig. 7 em lasca (por Schwartsman) Atravé especialmentes da prática clínica, Ilizarov notou qual as fraturas com pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma do baixa energia, necessitavam do menor período de modo a consolidaçãeste. Baseado nessa observaçãeste, desenvolveu um modelo experimental para reproduzir fraturas do baixa vigor. Em 1979, realizou experimentos em animais e cadáveres frescos. Atravfois da instalação de fixador externo circular, produzindo força de flexãeste utilizando a introdução do fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente de traçeste transverso. Este desvio verificado nas fraturas não ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram não haver lesão da circulaçãeste óssea (fig. 8). Para diminuir as forças deformantes utilizadas no experimento, Shreiner modificou a tfoicnica. Utilizando-se do pequena incisãeste do pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava utilizando múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial.

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1 ALCIDES DURIGAN JUNIOR 1, LÉLIO CARLI BATISTA 2 RESUMO A utilizaçãeste por osteotomias, prática freqüente na cirurgia ortopédica, é essencial para correçãeste por deformidades e alongamentos ósseos. Após a divulgação dos conceitos de Ilizarov A respeito de usando preservaçãeste Destes elementos osteogené especialmenteticos, diversos artigos foram publicados usando modificações do técnica de modo a tua execuçãeste. Os autores apresentam revisão bibliográTeimavive e discutem as variados tfoicnicas atualmente em uso para correta execução da utilizando objetivo por diminuir as complicações advindas DE lesões dos elementos osteogenéticos, tais saiba como retarde por consolidaçãeste, não-uniãeste e falhas da regeneraçãeste óssea. SUMMARY Corticotomy The use of osteotomies, a frequent practice in orthopedic surgery, is essential for deformities correction and bone lengthenings. After the announcement of Ilizarov s concepts about corticotomy, with preservation of osteogenetic elements, different articles were published with modifications of the technique. The authors present a review of the literature and discuss the different techniques now in use of a correct execution of the corticotomy, with the objective of decreasing complications caused by lesion of osteogenic elements, such as delayed union, non-union, and failures in bone regeneration. INTRODUÇÃO As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopédica, principalmente em correções por desvios angulares e desigualdades do membros inferiores. 1. Doc. Assist. da Fac. do Med. de Marília. 2. Doc. Volunt. da Fac. por Med. do Marília. Complicações advindas dessa técnica cirúrgica, tais como retarde por confira esses caras consolidaçãeste, pseudartrose, falhas na correção planejada e dificuldades por estabilização, tornaram-se 1 desafio à cirurgia ortopédica. O emprego da osteotomia para equalização Destes membros inferiores teve seu início em 1905, usando Codivilla, através da realizaçãeste de osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por traçãeste aplicada ao membro e posterior imobilizaçãeste em aparelho gessado (11).

O mé especialmentetodo foi introduzido por Abdul Paktiss (oito), tais como ilustrado na figura nove. Fig. 9.1 da tíbia utilizando serra por Gigli (do Paley) As vantagens dessa té especialmentecnica seriam: a) elimina eventualidade de osteotomia incompleta; b) melhor avaliaçãeste radiológica evolutiva; c) planejamento adequado de correções rotacionais; d) melhor controle do traçeste de osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade técnica; b) hipotese do grave lesãeste vasculonervosa. Frierson et al. (4), em 1994, analisaram alongamentos por pata traseira em cães, atravé especialmentes do uso de fixador externo do Ilizarov. Quinze cães foram separados em três grupos: a) ; b) osteotomia utilizando múltiplas perfurações; c) osteotomia usando serra vibratória (fig. 10). Este alongamento foi iniciado no 7º dia e continuado à razãeste de 0,25mm cada 6 horas, em 26 tempo. Histologicamente, calo periosteal foi observado em todos os grupos após a 2ª semana e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período do extensão foram demonstrados vasos através do espaço alongado nos grupos a e b. O grupo submetido a osteotomia utilizando serra vibratória apresentava diminuiçãeste da vascularizaçãeste. Não havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto pelo grupo c 3 entre quatro tíbias não consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram qual a regeneração óssea é indistinguível após simples osteotomia ou. O uso por serra oscilatória deve ser evitado, podendo conduzir a retarde do consolidaçãeste (fig. 12). Aronson (1), realizando alongamento por 28mm em 30 cães, utilizando-se da tfoicnica de Ilizarov, usando s na 626 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto, 1997

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